低用量ピル内服中の患者様

は必須です。必ずご記入ください。

【保険適応】フリウェルLD/ULD・ヤーズ/ヤーズフレックス/ドロエチ・ジェミーナ（3シートまで処方可能）
【自費】ラベルフィーユ・ファボワール・トリキュラー・マーベロン（4シートまで処方可能）

前回受診時医師と対面しましたか？。
※前回メールフォームご利用の方は診察が必要です。入力せずにご来院ください。
今回検査の予定はありませんか？
※前回受診時に検査のお知らせをしていなくても、医師が検査を必要と判断する場合があります。その際は通常通りの受診となります。ご了承ください。
薬の受け取り以外に相談や質問はありませんか？
薬は正しく使えていますか
治療開始から三か月以上経過していますか？
必要な薬は低用量ピルだけですか？
※痛み止め・抗アレルギー剤・漢方薬・便秘薬・眠剤など、他の薬を合わせて処方希望の方はメールフォーム対象外となります。
上記の項目すべてに当てはまることを確認しました。
※以上すべての条件をクリアしていても対面診察が必要であると判断した際はお待ちいただきます。
あらかじめご了承ください。
すべてにチェックが入った方のみ以下のフォームの記入にお進みください
氏名
様
フリガナ
サマ
生年月日
年 月 日
患者ID
電話番号
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
＠
※確認のため同じメールアドレスをご記入下さい。
前回受診後保険証に変更はありませんか？
※変更がある方はカルテ変更のため少しお時間を頂きます。
受診予定日
月 日

本日より２日後以降でご予約ください。
休診日：火・日・祝日　
※受付時間内にご来院ください。
※変更の際は再度このフォームからご入力いただくかお電話にてご連絡ください。
※当日来られなかった際はキャンセルとなります。
最終月経はいつですか
月 日 から 日間
飲み忘れや時間のずれは何回ありましたか？
＊＊飲み忘れ対応がわからない方は医師と対面の上ご確認ください
薬の効果や副作用に関して特に問題ないということでよろしいですか？
希望のシート数
＊＊保険適応のピルは3シートまでとなります