ホルモン補充療法（HRT）を受けられている患者様

は必須です。必ずご記入ください。

前回受診時医師と対面しましたか？
※前回メールフォームご利用の方は診察が必要です。入力せずにご来院ください。
今回検査の予定はありませんか？
※前回受診時に検査のお知らせをしていなくても、医師が検査を必要と判断する場合があります。その際は通常通りの受診となります。ご了承ください。
薬の受け取り以外に相談や質問はありませんか？
治療開始三か月以上経過していますか？
必要な薬はホルモン補充療法の薬だけですか？
※痛み止め・抗アレルギー剤・漢方薬・便秘薬・眠剤など、他の薬を合わせて処方希望の方はメールフォーム対象外となります。
薬は正しく使えていますか？
上記の項目すべてに当てはまることを確認しました。
※以上すべての条件をクリアしていても対面診察が必要であると判断した際はお待ちいただきます。
あらかじめご了承ください。
すべてにチェックが入った方のみ以下のフォームの記入にお進みください
氏名
様
フリガナ
サマ
生年月日
年 月 日
患者ID
電話番号
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
＠
※確認のため同じメールアドレスをご記入下さい。
前回受診後保険証に変更はありませんか？
※変更がある方はカルテ変更のため少しお時間を頂きます。
受診予定日
月 日

本日より２日後以降でご予約ください。
休診日：火・日・祝日
※受付時間内にご来院ください。
※変更の際は再度このフォームからご入力いただくかお電話にてご連絡ください。
※当日来られなかった際はキャンセルとなります。
前回受診後から出血はありましたか？
出血があった場合、期間を記録してください
月 日 から 日間
出血があった場合、期間を記録してください
月 日 から 日間
出血があった場合、期間を記録してください
月 日 から 日間
※これ以上出血があった場合にはメールフォーム対象外となります。
薬の効果や副作用に関して特に問題ないということでよろしいですか？
ル・エストロジェルをお使いの方は今回処方希望の本数を選択してください